信仰中医，临证是第一要义
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信仰中医，临证是第一要义
中医名医大家成才之道有三大要素：一是熟读经典，二是名师指点，三是重视临床。不过并非所有的名医都是熟读经典，其出自药堂者有之，也并非所有的名医都有名师点拨，其自学成才者也非少数，但没有一个真正的名医不是经历了艰苦的临证磨炼。因此，重视临床是三大要素之中必不可少的首要条件。
江西中医学院的经方大家陈瑞春教授，对此很有感慨，我们特别对陈老先生就如何才能做好中医临床的问题，进行了专题采访。下面介绍陈老对临证诸问题的一些看法及经验。
1
临证学艺，首重诊察操作
望面色很重要
望面色
面色关乎预后，五轮八廓，有时可以见微知著。如面色阴沉晦暗，预示肾水不足，两颊发青为肝色外露，虽然与现代医学肝功能指标不一定相应，但与病势轻重缓急甚为相关，肝硬化患者面色的黄与青很重要，关乎预后之好坏，肾病、高血压等都有特殊的面容，如肾性高血压面容青紫、青铜色，是脾肾不足，肾水泛滥;尤其是五官反应，如鼻头青、目睛青、耳垂干瘪等，直接反映五脏之病，五脏真象，多从面出。
看眼神
眼神能反映病情的轻重深浅，很有临床价值，尤其是慢性病、衰老深重者其反映五脏精气之目会显失神。如目色发木，瞳孔呆滞，预示肝肾衰败。
最重舌象
舌象直观可靠，常要审视二三。观舌，舌质舌苔宜分开看，舌质往往一眼可辨，而舌苔则需多花时间。个人望舌经验是，苔腻如豆腐渣，则非苍术、草果苦温燥湿不能化，但若舌红、舌体不胖为阴虚体质，则要有所顾忌；肝硬化者，舌质决不宜红，脉也宜软缓不宜弦急，否则，为肝阴受伤之象，病势易于突发危症；舌现瘀斑，未必都是血瘀，也有因气滞、水阻所致者，若兼苔滑者更是如此。另外，血小板减少也会瘀现于舌，多属脾不统血，自然要用黄芪或归脾丸之类。
现在虽然值得普遍重视，但其诊断意义不宜用之太滥，平时抽烟、渴酒者，也常会刺激咽喉发红，犹如常人也多少有些胃粘膜充血一样，未必就要清热治疗，一般可以有无痛感为度，而有些咽红不肿的还需用桂附八味之类。因此，对咽喉红，要从多个侧面加以综合判断。
问诊有技巧
分主次
首先要分清主诉症状，以便抓住诊治的主要矛盾。主诉多在一般问询患者何处不适的第一句回答中出现，这往往是患者希望你解决的首要问题，也通常是疾病的主要矛盾所在。诊治不对准主要矛盾，临床疗效则不易令患者满意。
细鉴别
注意围绕主诉展开，迅速找出鉴别要点。问诊时抓住这一点，围绕其主诉展开鉴别，就能够迅速找到鉴别要点，并省去许多无关或不重要的枝节内容，提高诊断速度。如主诉咳嗽，首先要围绕其属表属里，展开相关的问话。
注意问诊与他诊交替，多诊合参。闻诊往往不会专门操作，常随他诊而作，如在问诊中听声音，有时非常直接，如感冒的咽痒咳嗽(某些慢性咽炎也会咽痒而咳，是素体毛病，我常以开音汤或略加辛温辛凉加以疏散也可)，哮喘的胸闷喘促，都是相伴而行的。再如在望诊中嗅气味，近身局部望诊、按诊时，即可嗅及胃火重的口臭，或子宫癌的阴臭等。
懂排除
问诊要懂得用排除法。要注意通过排除一些症状，得出除外诊断。如无寒热、无饱胀、无汗出等，在《伤寒论》中，这类鉴别诊断及排除方法非常多，有的也是一锤定音的重要鉴别点。
脉诊不可玄
中医脉诊是个特色，几乎成为诊察常规。但脉诊在多数情况下，是用于支持诊断或作诊断参考。因为，凭脉辨证有一脉主多病，一病有多脉的情况，切脉断病要结合全身情况，因此，脉诊同样讲究灵活性，有时诊断依据充分时，脉诊也可以忽略。这就是古人所提到的舍脉从症、舍症从脉的关系。
2
临床诊断，重在证候鉴别
首辨寒热虚实
中医辨证方法很多，而无论哪种方法，都必须分辨寒热虚实，以此确定病性之大概，比较易得要领，也首先能保证治疗大法不会弄错。如《伤寒论》中“发汗后，恶寒者，虚故也”之类，要言不繁。
落实表里脏腑
中医辨证，定性之后，再明定位，基本就能论治处方了。如疱疹属脾虚生风的，色淡、得温则舒、见凉风则剧，但肤色不变，或体质瘦弱、食欲差，或下口唇干肿（脾开窍于口）等，用五味异功散有效。
重视经络导向
经络为中医之特色，不可忽视，结合针灸，简便有效。
结合方证鉴别
以方类证，从中比较选优，可谓简捷适用。临床往往需要先初步给出若干个相关方剂，再从中细致比较加以优选，我管这叫做方证比较法。从初学时即用此法，我以为这不失为初学者的临证巧学之门。如治痰饮者，可在苓桂术甘汤、二陈汤、半夏白术天麻汤、苓甘五味姜辛半夏汤之间选择，比较哪一个方更切合患者的实际，即投是方。
3
立法处方，注意选用主方
拟方选主方
临证根据定性定位即可立法处方，处方首先要选方，选方可以一个，也可两个，甚至三个、四个，但必须确定主方。如痰热壅肺，可用麻杏甘石汤合千金苇茎汤，或泻白散合二陈汤。
选方切实用
个人以为临证选方以汪昂 《汤头歌诀》较为精当实用，其既有诗韵格律，又有病机提要，还有加减要领，如有个名老中医喜用川芎茶调散治外感头痛，方即出于此。现在虽已有《方剂大辞典》之类的方书大全，收集十几万个方，但不切合临证选用，只适宜特殊情况下研究备查。
4
药物加减，强调有法有度
加减要有规矩
成方运用常要加减，但加减要有板有眼，要符合原方的组方规律和宗旨，要符合临床病情的实际需要，不可随意化裁、加减太多，否则难免堆砌杂乱，失其大经大法。如四物汤加减法，四君子汤的十多个化裁方(香砂六君子汤、归芪四君子汤、柴芍六君子汤、参苓白术散)等，加减精炼，进退得当，应变灵活之中不失立方主旨。
增损要有常变
当前中药用量有增大的趋势，其中不能否认与药材质量下降有一定关系 (如用化肥催生的中药)，但也不乏有因用药不精、疗效不佳而增加用量者。如有人治糖尿病自拟方剂，黄芪多达60 g以上，甚至体胖痰湿之体也在所不忌。我以为这是一种不好的倾向，中医用药治病的关键，首先是选药方向要对头，如同开锁一样，不在大小，对齿则灵，即便有些药物要重用，一般都是针对主药而言，不是全方药物普遍增量。如经方柴胡桂枝汤，虽为小柴胡汤与桂枝汤的合方，但其用量却是原方的一半。
5
临床坐诊，贵在恒心不移
搞好临床，可能各有各的经验，但其中有个最基本的共同点，也是最基本的要领，就是中医临床的坚持与恒心，做不到这一点，其他都是空谈。坚持临床不间断，既很重要，又很不容易，要能处理好教学、行政与临床在时间与精力上的矛盾，最好还要能使它们能够相得益彰。自1963年，与我一同走上临床的一批同事当中，能够一直坚持好临床到如今的，恐怕就只剩下我一个了。
6
经验总结，要能回归经典
据本人近五十年的历程回顾，临床经验的总结，最后要回归经典，才能有大的提高与飞跃。有些人在临床上摸爬滚打了许多年，中药方剂也背了不少，但临床收效不大，其中一个原因就是始终未在经方上下功夫，以致临证处方杂乱无章，临床经验不能提升。本人在五六十年代，就曾有过类似的经历和体会，直到六十年代以后，较多兼任伤寒课程的教学与研究之后，对经典理论有了比较系统深入的温习，才在临床更多地重视经方的运用，临证水平才有了飞跃式的提高。
回归经典，不仅是临床经验要回归理论，而且临床用方最好也要回归经方，否则，个人经验难以为国内同行所公认，也难以为他人所接受和推广运用。如：对当今普通感冒滥用抗生素、发汗药所致的一些坏病，我曾选用过不少方子，甚至自行组方，虽说也有效果，但总觉得未得要领，取效很不稳定。
直到有一次治疗一个感冒经年不愈的老翁，因其兼有情志不舒而变通选用柴胡桂枝各半汤，竟真取得一剂知、二剂愈的奇效，由此领悟到此经方的奥妙在于扶正达邪、和表顾里，最适合普通感冒误以苦寒败胃、过汗伤表的夹杂病症，因而，确定了此方专治外感杂症的基本主方的地位，不仅使本人临证取效的广泛性与稳定性有很大提高，而且经验能够回归经典理论，易为更多同仁接受认可并得到推广运用。
至今仍常有不少学生和基层医生来信、来电，报告他们运用此方的类似验案。其他，如小柴胡汤加减治乙肝、柴胡加龙牡汤加减治失眠、五苓散加减治遗尿等，皆有类似的效果。
总之，经方的疗效之所以长盛不衰，是因为其万法归宗，如一个桂枝汤，可以化裁出多少方子呀！一个小柴胡汤，通过加减变化可以广泛地运用在许多病种中，这都是因为其以经典理论为根基，而后世方剂演变发展，也大多万变不离其宗。因此，经方有群方之冠、众方之源的地位，抓住了经方就等于抓住了牛鼻子，吃透了经方，加减药物、组建新方才能章法分明。
若能把自己的临证经验与经方理论联系起来，就能真正做到在继承中求创新、求发展。李东垣、吴鞠通创造名方，无不是导源于伤寒、精通于经方的。
我临证衍化经方治杂病，如参芪真武汤治风心、心衰，半夏泻心汤加厚朴、木香治慢性结肠炎等，也是遵循这个原则。
当然，经方也非万全，有选择地补充一些后世的专病专方，如养阴熄风的镇肝熄风汤、活血化瘀的血府逐瘀汤等，也不失为丰富临证治疗手段的必要途径，但应该首先以重视经方为前提，否则主次颠倒、良荞不分，势必事倍功半。
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信仰中医，临证第一要义
当今要真正做好中医临床，首要应关注的问题是中医的自信心，因为比较现代科学、现代医学，是否从内心真正相信中医，关系到学医者的基本态度。面对中医扑朔迷离的知识体系，能否克服更多的困惑，去专心学习、潜心思考，能否坚持不懈地运用中医的眼光观察病症、运用中医的思维分析病情，这都不是轻易能做到的事。
如果首先自己心中就已动摇，面对临证错综复杂的病变，要守住先中后西，能中不西的诊治规程，谈何容易？如果学习中医，首先不能确信、确认中医有实效、有真理，他就不会调动自己的一切智慧、精力与技能，去发掘中医文化中隐含的丰富宝藏，因此，若没有对中医的热爱与执着，其他的学习方法也好，临证技巧也好，都将是形同虚设。
现在的本科生、研究生毕业出来，若自己就不信中医，对中医左右猜疑、缺乏热诚，则难免会因古今文化的思维差异，对中医的传统观念、理论框架、诊治程式在思维意识上格格不入，遇到医疗问题不敢依靠中药处理，或自觉不自觉的更多从现代医学中寻找答案，跟着现代医学的鼻子转，中医水平何时才能提高？
因此，比较而言，诚信与聪慧，首先需要的是前者，而勤能补拙、信能达至，中医界笨鸟先飞的例子不少，聪明反被聪明误的例子亦乎不少，道理就在这里。当然，中医要使人确信，而不是盲信，至今为止，最好的途径就是临床耳濡目睹的有效实例，我之所以自幼就认定中医，就是因为亲眼看到家父纯用中药针灸救治患者的生动事例。
通常说学中医要有师父领进门，相当大的程度上，就是他首先能使你对中医实际的有效性建立一个坚定的信念，从而，才有今后的学习热诚与勤奋努力。
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寄语后学
回顾五十多年的临证历程，仍有两点遗憾之处，一是中医临证遇到问题可供有效查找的参考书籍太少，《杂病源流犀烛》、《类证治裁》、《世医得效方》、《医宗金鉴》之类，只能提供一些条条杠杠式的参考；二是中医临证遇到问题不能相互磋商学习，彼此的门户之见、猜忌心理仍然是潜在阻力。在此特别提出，希望后学引以为鉴，无论在理论研究还是临床实践中，及早树立团结互学的风尚，形成齐心合力的队伍，才能共同完成中医继承创新的大业！
· 版权声明：
本文摘自上海中医药杂志，2006年第40卷第7期，作者/刘英锋等 ，编辑/ 黄榆媚
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经典为基，临床为本
医路漫漫，初心不忘
坚持虽难，诸君为伴
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